Dasar rujukan administrasi APBN: PMK Nomor 62 Tahun 2023 tentang Perencanaan Anggaran, Pelaksanaan Anggaran, serta Akuntansi dan Pelaporan Keuangan, sebagaimana telah diubah dengan PMK Nomor 107 Tahun 2024.
1. CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN
PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
Nama Satker/Madrasah: …………………………………
Kode Satker/NSM: …………………………………
Kegiatan/Output: …………………………………
Akun Belanja: …………………………………
Nama Pekerjaan: Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Nama Penyedia: …………………………………
Nilai Pekerjaan: Rp…………………………………
Nomor SPK/Surat Pesanan: …………………………………
Tanggal SPK/Surat Pesanan: …………………………………
| No | Uraian Dokumen | Ada | Tidak | Keterangan |
|---|
| 1 | DIPA/POK/RKAKL/DPA atau dokumen anggaran | ☐ | ☐ | |
| 2 | RAB/HPS/Rincian kebutuhan pekerjaan | ☐ | ☐ | |
| 3 | Surat Pesanan/SPK/Kontrak | ☐ | ☐ | |
| 4 | Surat Perintah Mulai Kerja, jika ada | ☐ | ☐ | |
| 5 | Berita Acara Pemeriksaan/Penyelesaian Pekerjaan | ☐ | ☐ | |
| 6 | Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan | ☐ | ☐ | |
| 7 | Rekapitulasi volume pekerjaan | ☐ | ☐ | |
| 8 | Foto dokumentasi sebelum pekerjaan | ☐ | ☐ | |
| 9 | Foto dokumentasi proses pekerjaan | ☐ | ☐ | |
| 10 | Foto dokumentasi setelah pekerjaan | ☐ | ☐ | |
| 11 | Invoice/Tagihan dari penyedia | ☐ | ☐ | |
| 12 | Kuitansi pembayaran | ☐ | ☐ | |
| 13 | Faktur Pajak, jika penyedia PKP | ☐ | ☐ | |
| 14 | Bukti potong PPh/PPh Final, jika ada | ☐ | ☐ | |
| 15 | NPWP/NIB/Rekening penyedia | ☐ | ☐ | |
| 16 | Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja | ☐ | ☐ | |
Diperiksa oleh,
Bendahara Pengeluaran/Operator Keuangan
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
Tanggal: …………………………………
2. SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN / INVOICE
KOP PENYEDIA
Nomor: ……/INV/……/20……
Lampiran: 1 berkas
Perihal: Permohonan Pembayaran Pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Kepada Yth.
PPK/Kepala …………………………………
di Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Pesanan/SPK/Kontrak Nomor ………………………………… tanggal ………………………………… tentang pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan, bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran atas pekerjaan yang telah selesai kami laksanakan dengan rincian sebagai berikut:
| Nilai pekerjaan sebelum pajak | Rp…………………… |
| PPN, jika ada | Rp…………………… |
| Jumlah tagihan | Rp…………………… |
| Potongan PPh/PPh Final | Rp…………………… |
| Jumlah bersih yang dibayarkan | Rp…………………… |
Pembayaran dapat ditransfer ke rekening:
Nama Bank: …………………………………
Nomor Rekening: …………………………………
Atas Nama: …………………………………
NPWP: …………………………………
Sebagai bahan kelengkapan, kami lampirkan dokumen pendukung pekerjaan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Tempat, tanggal ………………………………
Penyedia,
Materai Rp10.000 jika diperlukan
Nama: …………………………………
Jabatan: …………………………………
3. BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor: ……/BAP/……/20……
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan …………… tahun ……………, bertempat di …………………………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: …………………………………
Jabatan: PPK/Pejabat Pemeriksa/Panitia Pemeriksa
Instansi: ………………………………
Telah melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan:
Nama pekerjaan: Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Lokasi pekerjaan: …………………………………
Penyedia: …………………………………
Nomor SPK/Surat Pesanan: …………………………………
Tanggal SPK/Surat Pesanan: …………………………………
Nilai pekerjaan: Rp…………………………………
Waktu pelaksanaan: ………… hari kalender
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik/lapangan dan dokumen pendukung, diperoleh hasil sebagai berikut:
| No | Uraian Pekerjaan | Volume Kontrak | Volume Terpasang | Satuan | Hasil Pemeriksaan |
|---|
| 1 | ……………………… | ……… | ……… | ……… | Sesuai/Tidak Sesuai |
| 2 | ……………………… | ……… | ……… | ……… | Sesuai/Tidak Sesuai |
| 3 | ……………………… | ……… | ……… | ……… | Sesuai/Tidak Sesuai |
| 4 | ……………………… | ……… | ……… | ……… | Sesuai/Tidak Sesuai |
Kesimpulan pemeriksaan:
☐ Pekerjaan telah selesai 100% dan sesuai dengan Surat Pesanan/SPK/Kontrak.
☐ Pekerjaan telah selesai dengan catatan sebagai berikut: …………………………………
☐ Pekerjaan belum dapat diterima karena: …………………………………
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemeriksa/PPK,
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
Penyedia,
Nama: …………………………………
Jabatan: …………………………………
4. BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor: ……/BAPP/……/20……
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan …………… tahun ……………, yang bertanda tangan di bawah ini:
PIHAK PERTAMA
Nama: …………………………………
Jabatan: PPK/Pejabat yang Berwenang
Instansi: …………………………………
PIHAK KEDUA
Nama: …………………………………
Jabatan: …………………………………
Perusahaan/Penyedia: …………………………………
Berdasarkan Surat Pesanan/SPK/Kontrak Nomor ……………………… tanggal ………………………, PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan:
Nama pekerjaan: Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Lokasi pekerjaan: …………………………………
Nilai pekerjaan: Rp…………………………………
Tanggal mulai: …………………………………
Tanggal selesai: …………………………………
Dengan ini dinyatakan bahwa pekerjaan tersebut telah diselesaikan oleh PIHAK KEDUA dan telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil:
☐ Sesuai spesifikasi
☐ Sesuai volume pekerjaan
☐ Dapat digunakan/dimanfaatkan
☐ Terdapat catatan: …………………………………
Berita Acara ini menjadi dasar untuk proses serah terima pekerjaan dan pembayaran sesuai ketentuan yang berlaku.
PIHAK KEDUA,
Penyedia
Nama: …………………………………
PIHAK PERTAMA,
PPK/Pejabat Berwenang
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
5. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor: ……/BAST/……/20……
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan …………… tahun ……………, bertempat di …………………………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
PIHAK PERTAMA
Nama: …………………………………
Jabatan: PPK/Pejabat yang Berwenang
Instansi: …………………………………
Alamat: ………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
PIHAK KEDUA
Nama: …………………………………
Jabatan: …………………………………
Nama Penyedia/Perusahaan: …………………………………
Alamat: …………………………………
NPWP: …………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan:
- DIPA/POK/Dokumen Anggaran Nomor: ……………………… tanggal ………………………
- Surat Pesanan/SPK/Kontrak Nomor: ……………………… tanggal ………………………
- Berita Acara Pemeriksaan Nomor: ……………………… tanggal ………………………
- Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor: ……………………… tanggal ………………………
Dengan ini menyatakan bahwa:
- PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan kepada PIHAK PERTAMA.
- PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan baik, lengkap, sesuai spesifikasi, dan dapat digunakan.
- Rincian pekerjaan yang diserahterimakan tercantum dalam lampiran rekapitulasi volume pekerjaan.
- Berita Acara Serah Terima ini digunakan sebagai salah satu dasar proses pembayaran dan pertanggungjawaban belanja.
- Apabila di kemudian hari ditemukan kekurangan yang menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA wajib memperbaiki sesuai ketentuan dalam SPK/kontrak.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya.
PIHAK KEDUA,
Penyedia
Materai Rp10.000 jika diperlukan
Nama: …………………………………
Jabatan: …………………………………
PIHAK PERTAMA,
PPK/Pejabat Berwenang
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
Mengetahui,
KPA/Kepala Satker/Kepala Madrasah
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
6. REKAPITULASI RINCIAN VOLUME PEKERJAAN
Nama pekerjaan: Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Lokasi: …………………………………
Nomor SPK/Surat Pesanan: …………………………………
Tanggal: …………………………………
Penyedia: …………………………………
| No | Uraian Pekerjaan | Volume | Satuan | Harga Satuan | Jumlah |
|---|
| 1 | ……………………… | ……… | ……… | Rp………… | Rp………… |
| 2 | ……………………… | ……… | ……… | Rp………… | Rp………… |
| 3 | ……………………… | ……… | ……… | Rp………… | Rp………… |
| 4 | ……………………… | ……… | ……… | Rp………… | Rp………… |
| Jumlah sebelum pajak | Rp………… |
| PPN, jika ada | Rp………… |
| Jumlah keseluruhan | Rp………… |
Terbilang: ………………………………………………………………………
Penyedia,
Nama: …………………………………
Diperiksa oleh,
PPK/Pejabat Berwenang
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
7. LAPORAN HASIL PEKERJAAN
LAPORAN HASIL PEKERJAAN
PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
Nama Satker/Madrasah: …………………………………
Alamat: …………………………………
Nama pekerjaan: Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Lokasi pekerjaan: …………………………………
Nomor SPK/Surat Pesanan: …………………………………
Penyedia: …………………………………
Nilai pekerjaan: Rp…………………………………
Waktu pelaksanaan: …………………………………
A. Latar Belakang
Pekerjaan pemeliharaan gedung dan bangunan dilaksanakan untuk menjaga kondisi bangunan agar tetap layak, aman, nyaman, dan dapat digunakan untuk menunjang kegiatan operasional kantor/madrasah.
B. Ruang Lingkup Pekerjaan
Pekerjaan yang dilaksanakan meliputi:
- …………………………………………………………………
- …………………………………………………………………
- …………………………………………………………………
- …………………………………………………………………
C. Hasil Pelaksanaan
Berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan, pekerjaan telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut:
| No | Uraian | Kondisi Sebelum | Kondisi Sesudah | Keterangan |
|---|
| 1 | ………………… | ………………… | ………………… | Sesuai |
| 2 | ………………… | ………………… | ………………… | Sesuai |
| 3 | ………………… | ………………… | ………………… | Sesuai |
| 4 | ………………… | ………………… | ………………… | Sesuai |
D. Kesimpulan
Pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan telah selesai dilaksanakan dan dapat diterima/dimanfaatkan sesuai kebutuhan satker/madrasah.
Penyedia,
Nama: …………………………………
Diketahui oleh,
PPK/Pejabat Berwenang
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
8. FORMAT DOKUMENTASI FOTO
DOKUMENTASI PEKERJAAN
PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
Nama pekerjaan: Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Lokasi: …………………………………
Penyedia: …………………………………
Tanggal pelaksanaan: …………………………………
| No | Dokumentasi | Keterangan |
|---|
| 1 | Foto sebelum pekerjaan | Lokasi: ……………………… |
| 2 | Foto proses pekerjaan | Lokasi: ……………………… |
| 3 | Foto setelah pekerjaan | Lokasi: ……………………… |
| 4 | Foto hasil akhir | Lokasi: ……………………… |
Keterangan tambahan:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Penyedia,
Nama: …………………………………
PPK/Pejabat Berwenang,
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
9. KUITANSI PEMBAYARAN
KUITANSI
Sudah terima dari: Bendahara Pengeluaran …………………………………
Uang sebesar: Rp…………………………………
Terbilang: ………………………………………………………………………
Untuk pembayaran:
Pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan berdasarkan Surat Pesanan/SPK/Kontrak Nomor ……………………… tanggal ……………………….
| Nilai pekerjaan | Rp…………………… |
| PPN, jika ada | Rp…………………… |
| Jumlah tagihan | Rp…………………… |
| Potongan PPh/PPh Final | Rp…………………… |
| Jumlah diterima | Rp…………………… |
Yang menerima,
Penyedia
Materai Rp10.000 jika diperlukan
Nama: …………………………………
Jabatan: …………………………………
Setuju dibayar,
PPK/Pejabat Berwenang
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
Lunas dibayar,
Bendahara Pengeluaran
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
10. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
Jabatan: PPK/Pejabat yang Berwenang
Satker/Madrasah: …………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa belanja untuk pekerjaan:
Nama pekerjaan: Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Penyedia: …………………………………
Nomor SPK/Surat Pesanan: …………………………………
Nilai pekerjaan: Rp…………………………………
Sumber dana: DIPA/POK/Dokumen Anggaran Nomor …………………………………
Adalah benar-benar digunakan untuk kebutuhan kedinasan/satker/madrasah dan telah didukung dokumen pertanggungjawaban yang sah, lengkap, dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau kerugian negara akibat kelalaian dalam pelaksanaan belanja ini, saya bersedia bertanggung jawab sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
PPK/Pejabat Berwenang,
Materai Rp10.000 jika diperlukan
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
11. FORMAT REKAP PAJAK
REKAPITULASI PAJAK
PEKERJAAN PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
Nama penyedia: …………………………………
NPWP: …………………………………
Nomor SPK/Surat Pesanan: …………………………………
Nilai pekerjaan: Rp…………………………………
| No | Jenis Pajak | Dasar Pengenaan | Tarif | Nilai Pajak | Keterangan |
|---|
| 1 | PPN | Rp……………… | 11% | Rp……………… | Jika penyedia PKP |
| 2 | PPh 23 | Rp……………… | 2% | Rp……………… | Jika jasa pemeliharaan biasa |
| 3 | PPh Final Jasa Konstruksi | Rp……………… | ………% | Rp……………… | Jika masuk jasa konstruksi |
| 4 | Pajak lainnya | Rp……………… | ………% | Rp……………… | Jika ada |
Jumlah tagihan bruto: Rp……………………
Jumlah potongan pajak: Rp……………………
Jumlah bersih dibayarkan: Rp……………………
Bendahara Pengeluaran,
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
PPK/Pejabat Berwenang,
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
12. BERITA ACARA PEMBAYARAN
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor: ……/BAPEM/……/20……
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan …………… tahun ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: …………………………………
Jabatan: PPK/Pejabat Berwenang
Satker/Madrasah: …………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa pekerjaan:
Nama pekerjaan: Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Penyedia: …………………………………
Nomor SPK/Surat Pesanan: …………………………………
Tanggal SPK/Surat Pesanan: …………………………………
Nilai pekerjaan: Rp…………………………………
Telah selesai dilaksanakan, telah diperiksa, dan telah diserahterimakan berdasarkan:
- Berita Acara Pemeriksaan Nomor ……………………… tanggal ………………………
- Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor ……………………… tanggal ………………………
- Berita Acara Serah Terima Nomor ……………………… tanggal ………………………
Dengan demikian, pekerjaan tersebut dapat diproses pembayarannya sesuai nilai tagihan dan ketentuan perpajakan yang berlaku.
PPK/Pejabat Berwenang,
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
Bendahara Pengeluaran,
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
13. SURAT PERNYATAAN PENYEDIA
SURAT PERNYATAAN PENYEDIA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: …………………………………
Jabatan: …………………………………
Nama Penyedia/Perusahaan: …………………………………
Alamat: …………………………………
NPWP: …………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Pekerjaan Pemeliharaan Gedung dan Bangunan telah kami laksanakan sesuai Surat Pesanan/SPK/Kontrak Nomor ……………………… tanggal ……………………….
- Seluruh barang/material/jasa yang digunakan adalah benar dan sesuai kebutuhan pekerjaan.
- Hasil pekerjaan telah diserahkan kepada PPK/pejabat berwenang.
- Dokumen tagihan yang kami ajukan adalah benar dan sah.
- Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian atau kerugian negara akibat dokumen/tagihan yang kami sampaikan, kami bersedia bertanggung jawab sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Penyedia,
Materai Rp10.000
Nama: …………………………………
Jabatan: …………………………………
14. TANDA TERIMA DOKUMEN TAGIHAN
TANDA TERIMA DOKUMEN TAGIHAN
Telah diterima dokumen tagihan dari:
Nama Penyedia: …………………………………
Alamat: …………………………………
NPWP: …………………………………
Nama pekerjaan: Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Nomor SPK/Surat Pesanan: …………………………………
Nilai tagihan: Rp…………………………………
Dokumen yang diterima:
| No | Nama Dokumen | Jumlah | Keterangan |
|---|
| 1 | Invoice/Surat Permohonan Pembayaran | …… lembar | |
| 2 | Kuitansi | …… lembar | |
| 3 | BAST | …… lembar | |
| 4 | BAP/Pemeriksaan pekerjaan | …… lembar | |
| 5 | Rekap volume pekerjaan | …… lembar | |
| 6 | Dokumentasi foto | …… lembar | |
| 7 | Faktur pajak/bukti potong | …… lembar | |
| 8 | Dokumen lainnya | …… lembar | |
Yang menyerahkan,
Penyedia
Nama: …………………………………
Yang menerima,
Petugas/Bendahara/PPK
Nama: …………………………………
NIP: …………………………………
Susunan berkas yang disarankan
- Checklist kelengkapan dokumen
- Surat permohonan pembayaran/invoice
- Kuitansi
- Surat Pesanan/SPK/Kontrak
- RAB/rincian volume pekerjaan
- Berita Acara Pemeriksaan
- Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
- BAST
- Dokumentasi foto
- Rekap pajak
- Faktur pajak/bukti potong, jika ada
- SPTJB/surat pernyataan tanggung jawab belanja
- Surat pernyataan penyedia
- Tanda terima dokumen tagihan