KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran :
Nomor Bukti :
Kode Akun/MAK :
Program/Kegiatan/Output :

KUITANSI

Rp
1. Nota/Faktur/Invoice Nomor : tanggal
2. BAST / Bukti Penerimaan Barang/Jasa tanggal :
3. Surat Pesanan/SPK/Kontrak Nomor :
4. DPA/DIPA/RKAM Tahun Anggaran :
Nama Bank :
Nomor Rekening :
Atas Nama :

Yang Menerima,

Meterai Rp10.000
jika sesuai ketentuan

( )

NIK/NPWP:

SETUJU DIBAYAR
Pejabat Pembuat Komitmen,
( )
NIP.
TELAH DIBAYAR
Bendahara Pengeluaran,
( )
NIP.
MENGETAHUI
Kepala Madrasah /
Kuasa Pengguna Anggaran,
( )
NIP.
Lampiran SPJ: